	학 생 건 강 검 진 기 록 지

학교명	글로벌선진학교				지원학년
성명			성별	남 / 여	생년월일
구 분	검 사 항 목		검 사 결 과		구 분	검 사 항 목	검 사 결 과
신 체 발 달 상 황	키		㎝		소 변 검 사	요 단 백
	몸 무 게		㎏			요 잠 혈
	비만도	체질량지수			혈 액 검 사	혈당(식전)	㎎/dL
		상대체중
						총콜레스테롤	㎎/dL
X-ray	흉부방사선 검사 이상 유무
						AST	U/L
	근ㆍ골격 및 척추 이상 유무
						ALT	U/L
눈	시력	나 안	좌: 우:
						혈 색 소	g/dL
		교 정	좌: 우:
	색각이상 유무				혈액형 검사
	안 질 환
					심기능검사(EKG)
귀	청 력		좌: 우:
	귓 병				혈 압	수 축 기	㎜Hg
간염 검사	항 원
						이 완 기	㎜Hg
					예방접종 여부	수 두	Yes / No
							년
	항 체					DTP (12세 이상)
							월 일
의 사 종 합 소 견
학교에서 조치할 사항
판정의사	면허번호				검 진 일 및 검진기관	검 진 일
	의 사 명		(인)			검진기관명	(인)
※ 흉부 방사선 검사(X-ray)로 결핵 여부 및 척추측만 여부를 확인합니다. ※ 항목별로 빠짐없이 기록해 주세요

	학 생 구 강 검 진 기 록 지

학교명		글로벌선진학교										지원학년
성명								성별			남 / 여	생년월일
구강검사 결과 및 판정
공통 항목
우식치아	①			없음	②	있음			상 ( )개 하 ( )개				치주질환	①		없음		②	있음			치은출혈/ 비대( ) 치석형성( ) 치주낭형성( ) 그 밖의 증상( )
우식발생 위험치아	①			없음	②	있음			상 ( )개 하 ( )개
결손치아 (영구치에 한함)	①			없음	②	있음			상 ( )개 하 ( )개				악관절 이상	①		없음		②	있음
구내염 및 연조직 질환	①			없음	②	있음			( )				고등학교 추가항목
													치아 마모증	①		없음		②		있음
부정교합	①			없음	②	요교정			③	교정중
구강위생 상태	①			우수	②	보통			③	개선 요망
													제3대구치 (사랑니)	①		정상		②		이상		( )
그 밖의 치아 상태	①			과잉치	②	유치 잔존			③	그 밖의 치아 상태:
의 사 종 합 소 견													학교에서 조치할 사항
판정 치과의사			면허번호										검진일 및 검진기관		검진일
			의사명				(인)								검진기관명						(인)
※ 항목별로 누락없이 기록해 주세요.

	학 생 건 강 자 가 검 진 기 록 지

학교명	글로벌선진학교			지원학년
성명		성별	남 / 여	생년월일
1. 큰 수술 경험이나, 선천성·만성 질환 등으로 현재 치료받고 있는 질병이 있습니까? (예: 천식, 아토피 피부염, 신장병, 결핵, 알레르기 비염, ADHD 등) ▢ 예 (1-1~4. 문항으로) ▢ 아니요 1-1. 질병(수술)명: (구체적으로 작성) 1-2. 진단년도: 년 월 1-3. 현재상태: 현재 ( ) 병원에서 ( ) 주기로 진료받고 있음. 1-4. 위 질환으로 인해 정기적으로 복용하고 있는 약이 있습니까? ▢ 예 (1-4-1. 문항으로) ▢ 아니요 1-4-1. 약물명: ______________________________(구체적으로 작성)
2. 알레르기 증상이 있습니까? ▢ 예 (2-1. 문항으로) ▢ 아니요 2-1. 있다면 어떠한 것 때문인가요? ▢ 음식: ________________ ▢ 기타: _______________
3. 약물 부작용을 경험한 적이 있습니까? ▢ 예 (3-1. 문항으로) ▢ 아니요 3-1. 있다면 어떠한 것 때문인가요? ▢ 약물명: _______________
4. 학교 내외 활동(태권도 수업, 체험활동 등) 및 학교(생활관) 생활에 지장이 있는 신체적인 불편함이 있습니까? ▢ 예 (4-1. 문항으로) ▢ 아니요 4-1. 있다면 어떠한 것 때문인가요? _____________________________(구체적으로 작성)
5. 심한 스트레스·불안감·우울감 등의 증상이 있습니까? ▢ 예 (5-1~2. 문항으로) ▢ 아니요 5-1. 집단치료나 병원에 내원하여 상담을 받아본 경험이 있습니까? ▢ 예 ▢ 아니요 5-2. 심리상담 및 심리치료를 받아보신 경험이 있습니까? ▢ 예 ▢ 아니요
6. 기타 건강상의 문제로 학교(생활관) 생활에 있어 배려가 필요한 부분이 있으면 기록해 주세요.
※ 문항별로 누락없이 기록해 주세요. ※ 허위 사실 기재 시 입학이 취소될 수 있습니다.